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DADOS DO PRINCIPAL CONDUTOR

ClienteSsanservice Cliente de Outra Corretora Seguro novo

1-Relação do principal motorista com segurado

Proprio Conjuge Pai/Mãe Outros Filho Empregado

2-Esta sendo considerado principal motorista - O principal Condutor, neste caso se ele utiliza mais de 85% do tempo - ou o Condutor mais jovem caso nenhum dos condutores utilize mais de 85%.

Pessoa que utiliza o veiculo pelo menos 85% do tempo de sua circulação Pessoa mais jovem que utiliza o veiculo, pois nenhum dos motoristas utiliza mais de 85% do tempo

3-Sexo do principal condutor

Masculino Feminino

4-Estado civil do principal condutor

Casado Solteiro Viúvo Divorciado Desquitado

5-Imovel em que reside o segurado / principal condutor é:

Proprio e Quitado do Segurado Proprio e Financiado da pessoa com que o segurado reside Proprio e Financiado do Segurado Alugado Vive c/ os pais Emprestado Proprio e Quitado de quem o segurado/motorista reside

5.1- Tempo de Residência

1 2 3 4 5 Mais de 5 anos

5.2 - Tipo de Residência

Casa Apartamento

6-O principal motorista

Reside e trabalha no mesmo município Municípios diferentes Não trabalha

7-Garagem/Estacionamento para o veiculo: ( responder quantas forem necessárias ) - É obrigatório assinalar todas as alternativas que se encaixem no perfil.

No Trabalho O veiculo não é utilizado para ir ao trabalho Na Residencia O veiculo não é utilizado para ir ao colegio No Colegio/Faculdade Não Trabalha

DADOS LOCAL DE PERNOITE DO VEICULO

8-CEP residencial / Comercial onde o veiculo pernoita mais de 80% e Regiao Residencial/Trabalho

CEP  *      Região Residencial Sul Leste Oeste Norte ABCD CEP        Região Trabalho       Sul Leste Oeste Norte ABCD

9-Utilização do veiculo ( responder quantas forem necessárias ) - Exercício do trabalho: A serviço dois ou mais dias da semana com o veículo, ex: Advogados, Médicos, Representantes Comerciais, Vendedores, Etc. - Locomoção diária: Ida e volta ao trabalho, Colégio, Shopping, Supermercado, Etc. - Lazer: Exclusivo para viagens no final de semana, ou utilização somente no final de semana.

Locomoção Diária Exercicio do Trabalho Lazer

10-Possui um ou mais dos dispositvos anti-furto/roubo

Bloqueador sem Rastreador Alarme Sonoro c/ Controle Remoto Seal Car Transponder Alarme Sonoro Trava Carneiro Corta Ignição Rastreador Não Possui Nenhum Trava Mult Lock

11-O Segurado e/ou principal motorista tiveram veics. roubados e/ou furtados nos ultimos 24 meses

Sim Não   Assinale essa opção em caso "sim" e se o veiculo foi localizado.

12.1 -Segurado utiliza veiculo para visitar clientes

Sim Não

12.2 -Segurado/principal condutor atualmente esta estudando

Sim Não

12.3 -Qual o Periodo

Noturno Diurno Tarde Integral

12.4 -Pratica Algum esporte

Sim Não   Qual?

13-Existem pessoas entre 18 e 26 anos que podem dirigir o veiculo / que residam com o segurado

Sim Não

14-Quantos veiculos há na residencia do principal motorista além deste

1 2 3 4 5   Com Seguro Sem Seguro Não Possui

15-O veiculo está alienado

Não Sim, em consórcio Sim, em CDC/Financiamento

16-O veiculo já possuia seguro

Não, é um seguro novo Sim

16.1 Bônus em caso de renovação s/ sinistro - Classe - Em caso de renovação com bônus, informar qual a classe de renovação, lembrando que em caso de sinistro, haverá uma redução do bônus atual.

I II III IV V VI VII Nenhum

17-Idade dos filhos caso possua

18-Profissão / Segurado é proprietario do Veiculo / Veiculo Em processo de Transferencia

/ Sim Não / Sim Não

19-Grau de escolaridade

1º Grau 2º Grau 3º Grau/Superior Mestrado/Doutourado/Pós Doutorado

20-Distancia casa/trabalho, Quilometragem percorrida e quilometragem mensal que o veiculo roda

km   *km percorridos   *km mensal

DADOS CONDUTORES (PRINCIPAL E ADICIONAIS)

21-Data de nascimento, data de habilitação do principal motorista e estado civil

Nascimento *  Habilitação * Casado Sim Não   Sexo M F

22-Data de nascimento, data de habilitação e estado civil dos demais motoristas

Nascimento   Habilitação Casado Sim Não   Sexo M F Nascimento   Habilitação Casado Sim Não   Sexo M F Nascimento   Habilitação Casado Sim Não   Sexo M F Nascimento   Habilitação Casado Sim Não   Sexo M F

DADOS DO VEICULO

23-Opcionais do veiculo

Air Bag Vidros Elet Ar Cond Travas Elet Vidros Verdes Freios ABS Direção Hid

24-Dados completo do veiculo a segurar - Informar todos os dados do modelo do veículo a ser cotado.

Marca *  Modelo *  ano/mod * N de Portas  2 4   Uso Particular Sim Não  Combustível Gas. Álcool Diezel

INFORMAÇÕES CADASTRAIS SEGURADO / DADOS VEICULO:

NOME SEGURADO: * CPF: * NOME CONDUTOR: * CPF: * TELEFONE/FAX: * EMAIL: * * CHASSIS VEICULO: * PLACA: * VCTO. DO SEGURO: CIA ATUAL: *

 

 

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